Szanowni Państwo,
Prosimy poświęcić kilka minut na wypełnienie poniższej anonimowej ankiety.
Ankieta ma zbadać postawy, opinie i potrzeby w zakresie profilaktyki przedekspozycyjnej (PrEP) HIV wśród osób, które mogłyby odnieść korzyści z jej stosowania.
Dodatkowe informacje na temat PrEP można znaleźć w internecie (www.prep.edu.pl, www.podwale-siedem.pl, www.chmielna4.pl).
W razie braku wcześniejszej wiedzy o PrEP, przed wypełnieniem ankiety prosimy zapoznać się z informacjami o PrEP.
Dziękujemy za udział w badaniu.
1.
Twój wiek [lata]
*
Proszę podać liczbę całkowitą.
2.
Twoja płeć:
*
Można udzielić jednej odpowiedzi.
3.
Twoja orientacja seksualna
*
Można udzielić jednej odpowiedzi.
4.
Czy obecnie jesteś w związku (formalnym lub nieformalnym)?
*
Można udzielić jednej odpowiedzi.
5.
Ilu partnerów seksualnych masz średnio w ciągu miesiąca?
*
Proszę uwzględnić ostatnie pół roku.
Proszę podać liczbę całkowitą.
6.
Ilu razy w ciągu ostatniego miesiąca miałeś/aś kontakt analny/waginalny bez prezerwatywy z niestałym partnerem?
*
Proszę podać liczbę całkowitą.
7.
Jak często badasz się w kierunku zakażenia HIV?
*
Można zaznaczyć kilka odpowiedzi.
8.
Czy w ciągu ostatniego roku rozpoznano u Ciebie zakażenia przenoszone drogą płciową (np. rzeżączka, chlamydioza, kiła)?
*
Jeśli TAK, to ile razy?
Można udzielić jednej odpowiedzi.
9.
Jak często stosujesz prezerwatywy podczas kontaktów analnych lub dopochwowych z partnerami zakażonymi HIV lub o nieznanym statusie?
*
Proszę zaznaczyć odpowiedź na poniższej skali, gdzie 0 oznacza NIGDY, a 10 ZAWSZE.
10.
Czy wiesz co to jest PrEP?
*
Można udzielić jednej odpowiedzi.
11.
Jaki jest twój stosunek do PrEP?
*
Proszę zaznaczyć odpowiedź na poniższej skali, gdzie 0 oznacza zupełny brak akceptacji, a 10 pełną akceptację.
0 - brak akceptacji
10 - pełna akceptacja
12.
Czy byłbyś/byłabyś zainteresowany/a stosowaniem PrEP?
*
Można udzielić jednej odpowiedzi.
13.
Czy uważasz, że PrEP powinien być dostępny w Polsce za darmo?
*
Można udzielić jednej odpowiedzi.
14.
Gdzie byłoby Ci najwygodniej korzystać z PrEP?
*
Można udzielić jednej odpowiedzi.
15.
Jeśli już stosujesz PrEP, to jakie jest jego źródło?
*
Można udzielić jednej odpowiedzi.
16.
Jaka cena za 30 tabl. leku do profilaktyki byłaby dla Ciebie akceptowalna? Prosimy podać cenę w polskich złotych.
*
30 tabletek wystarcza na okres od 1 miesiąca do kilku miesięcy w zależności od sposobu dawkowania, co ustala się w porozumieniu z lekarzem w zależności od indywidualnych wskazań.
17.
Jaka cena za wizytę lekarską (co 3 miesiące) byłaby dla Ciebie do zaakceptowania?
*
Prosimy podać cenę w polskich złotych.
18.
Jaka cena za badania dodatkowe (co 3 miesiące i w razie potrzeby) byłaby dla Ciebie do zaakceptowania?
*
Prosimy podać cenę w polskich złotych.
19.
Jaki jest Twój stosunek do homoseksualności?
*
Proszę zaznaczyć odpowiedź na poniższej skali, gdzie 0 oznacza zupełny brak akceptacji i emocje negatywne, a 10 pełną akceptację i emocje pozytywne.
0 - brak akceptacji
10 - pełna akceptacja
20.
Na ile swobodnie czujesz się/czułbyś się/czułabyś się rozmawiając z lekarzem na temat swojego życia seksualnego i ryzykownych zachowań?
*
Proszę zaznaczyć odpowiedź na poniższej skali, gdzie 0 oznacza zupełny brak swobody, a 10 pełną swobodę.
0 - brak swobody
10 - pełna swoboda
21.
Czy używasz substancji zmieniających świadomość (narkotyki, substancje psychoaktywne, alkohol w dużej ilości)?
*
Można zaznaczyć kilka odpowiedzi.
22.
Jeśli używasz substancji psychoaktywnych, proszę zaznacz wszystkie, których używasz regularnie.
Można zaznaczyć kilka odpowiedzi.
23.
Jeśli używasz substancji wymienionych wyżej, proszę określ jak często.
*
Proszę udzielić odpowiedzi w stosunku do substancji, której używał Pan/i w ostatnim okresie NAJCZĘŚCIEJ.
Można zaznaczyć kilka odpowiedzi.
